Assim como todas as partes de nosso corpo, os discos intervertebrais também degeneram, ou seja, envelhecem. Os discos intervertebrais envelhecem acentuadamente, degenerando e perdendo suas características normais, muitas vezes causando problemas.
Cervicais:
A sintomatologia é de dor ao nível do pescoço e das escápulas. Esta pode se irradiar para perto dos ombros. A dor normalmente piora com a extensão do pescoço e durante a palpação local.
Lombares:
Dor lombar que pode irradiar até a região posterior de coxa. Dor com piora a hiperextensão da coluna e melhora a flexão da coluna.
Radiografia avalia a artrose das articulações.
Ressonância magnética avalia a presença de líquido e grau de artrose facetária.
Ainda não existem tratamentos para curar o desgaste das articulações. As técnicas tem por objetivo aliviar a dor crônica que se origina do desgaste ou inflamação das articulações facetarias.
Infiltração Facetária
A infiltração facetária consiste em puncionar a articulação facetária (ou pontos muito próximos da articulação) com uma agulha e aplicar medicações anestésicas e anti-inflamatórias no local. De certa forma, é um procedimento semelhante às infiltrações usadas no tratamento de patologias de joelho ou ombro. O objetivo do procedimento é o alívio temporário dos sintomas, embora, em alguns casos, esse alívio possa ser bastante duradouro. Esta é uma técnica percutânea, feita sem necessidade de hospitalização.
Denervação Facetária por Rádio-Frequência
Nesta técnica, um eletrodo em forma de agulha é colocado sobre os pequenos nervos que transmitem a dor das articulações facetárias desgastadas. Estes eletrodos são ligados a um aparelho de rádio-freqüência, que fornece uma quantidade controlada de energia, fazendo a coagulação destes nervos. A destruição destes pequenos ramos nervosos leva a uma anestesia das aticulações dolorosas.
É bom frisar que os ramos nervosos destruídos no procedimento são minúsculos, estando envolvidos apenas com a dor das articulações facetárias. Não são os mesmos nervos que levam a sensibilidade e o movimento das pernas ou braços, por isso o procedimento é bastante seguro.
A denervação facetária por rádio-freqüência também é uma técnica percutânea, feita sem necessidade de hospitalização, e sua vantagem sobre a infiltração facetária é uma maior durabilidade dos resultados.
Cirurgia de atrodese minimamente invasiva
Paciente que apresenta dor associada a pequenas instabilidades a artrodese minimamente invasivas com sistemas dinâmicos apresentam bons resultados.
Um ombro é geralmente mais alto que o outro devido à curvatura escoliótica. Uma das escápulas pode ser mais proeminente que a outra.
Os seios podem parecer assimétricos. Um deles, geralmente o direito, pode não parecer tão desenvolvido quanto o outro, devido à deformidade na região torácica. A escoliose e a alteração dos arcos costais pode causar um giba (corcunda) na região dorsal. A linha da cintura está desviada e é mais aberta na concavidade da escoliose.
Um quadril pode ser mais alto que o outro devido a diferença no comprimento dos membros inferiores ou deformidade do osso do quadril. Esses problemas, algumas vezes, estão associados a escoliose. Dor nas costas, apesar de incomum, pode estar presente na escoliose.
Existem três tipos principais de escoliose.
1) ESCOLIOSE IDIOPÁTICA Idiopática significa que a causa exata desta condição é desconhecida. 80% dos pacientes com escoliose sofrem de escoliose idiopática.
2) ESCOLIOSE CONGÊNITA Este tipo de escoliose é secundário a uma deformidade na vértebra, que está presente ao nascimento e é visível em radiografias.
3) OUTROS TIPOS DE ESCOLIOSE Escoliose Neuromuscular resulta de uma doença neurológia, muscular ou neuromuscular. Escoliose Pós-Traumática pode ocorrer após fratura da coluna, secundária à lesão das estruturas ósseas.
Ao nascimento, a coluna vertebral está alinhada. A deformidade da coluna pode começar logo aos primeiros anos de vida, mas na maioria das vezes não aparece até o início da puberdade (por volta dos 10 anos de idade). A escoliose atinge seu período máximo de deformação entre os 10 e 14 anos de idade, que coincide com o estirão de crescimento da adolescência (período de crescimento rápido que ocorre no início da puberdade).
A escoliose afeta 2 a 4% da população.
Cinco em cada 1000 pessoas têm curvas maiores que 20 graus. Uma em cada 1000 pessoas tem curva maior que 40 graus. Entre os adolescentes, a escoliose afeta meninos e meninas na mesma proporção, se levarmos em consideração curvas menores que 10 graus. Entretanto, a medida que a gravidade da escoliose aumenta, a proporção de meninas acometidas em relação a meninos também aumenta.
Se uma menina não teve sua primeira menstruação (ou menarca), existe uma chance de 50% de que a escoliose irá progredir. Se ela já teve a menarca, a chance de que a escoliose progrida é de 20%.
O início dos ciclos menstruais indica que a jovem já encerrou seu estirão de crescimento e que a fase de deformação rápida da escoliose está no fim. No sexo masculino, este período corresponde à mudança no timbre da voz e ao aparecimento de pelos pubianos. O final do crescimento ocorre entre os 16 e 17 anos nas mulheres e entre os17 e 18 anos nos homens.
Como já foi explicado, a escoliose progride e piora durante o estirão de crescimento. Além disso, algumas curvas pioram mais que as outras, e algumas curvas pioram mesmo com o uso do colete.
O uso do colete visa conter a progressão da curvatura escoliótica durante o estirão de crescimento, mesmo que posteriormente haja necessidade de cirurgia.
Os objetivos da cirurgia são os seguintes:
– Redução da curvatura
– Bloqueio da progressão da deformidade
– Prevenção de problemas cardio-respiratórios e neurológicos
– Melhor aparência estética do paciente
– Melhor qualidade de vida no futuro
A cirurgia geralmente é capaz de reduzir a escoliose em 50 a 70%, mas não necessariamente retira a gibosidade dorsal. O principal objetivo da cirurgia é realinhar a coluna através de implantes metálicos inseridos permanentemente nas vértebras. Estes implantes auxiliam na redução da deformidade e da gibosidade dorsal. Esta última diminui com a cirurgia, mas raramente desaparece por completo. Em casos onde a gibosidade é muito grande, o cirurgião pode propor uma cirurgia alternativa para a sua correção.
Nenhuma cirurgia para escoliose é obrigatória se não há risco de vida ao paciente. Entretanto, curvas maiores que 40-50 graus tendem a progredir mesmo após o final do crescimento.
Grandes deformidades podem levar a problemas cardio-respiratórios e a dor crônica. Além disto, quanto maior a curva, mais difícil é a correção e menor a redução da deformidade; os resultados não são tão bons quanto as cirurgias para curvas menores, e os riscos cirúrgicos também aumentam.
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS: uma escoliose grave, se deixada sem tratamento, pode resultar em problemas respiratórios devido à deformação progressiva do tórax, por volta dos 40-50 anos de idade.
FLEXIBILIDADE DA COLUNA: normalmente nosso corpo é mais flexível quando somos mais jovens. O mesmo se aplica à coluna vertebral, facilitando a correção cirúrgica e o realinhamento da coluna.
ALTERAÇÕES ESTÉTICAS: com a progressão da escoliose, a gibosidade dorsal torna-se mais pronunciada, o tronco pode aparentar estar deslocado lateralmente em relação aos quadris, um seio pode ficar mais proeminente que o outro, e a linha do quadril torna-se assimétrica. Todas essas alterações somadas podem causar problemas psicológicos ao paciente.
MELHOR FORMA FÍSICA E RECUPERAÇÃO MAIS RÁPIDA: de uma maneira geral, temos uma melhor saúde quando jovens, com uma recuperação mais rápida e menor risco de complicações. Ainda, é muito mais fácil se recuperar de uma cirurgia quando não existem obrigações (trabalho, filhos, casa, etc…). Se um adolescente requer semanas para se recuperar de uma cirurgia, um adulto pode necessitar de vários meses de recuperação.
Existem cinco causas de espondilolistese:
Istímica
Fratura por stress do pars articular vertebral ocorrendo mais comumente entre a idade de 5 e 8 anos e também é um importante diagnóstico diferencial entre atletas com queixa de dor lombar.
Degenerativo
Nesse caso o escorregamento ocorre por uma alteração degenerativa das facetas articulares que evoluem com uma frouxidão e perda da sustentação do alinahmento vertebral.
Congênita
Alterações importante na coluna vertebral propiciando o escorregamento vertebral.
Tumor e infecções
Causando destruição em alguma estrutura da coluna vertebral propiciando o escorregamento.
Dor Lombar que piora durante atividade física e melhora no repouso. A dor também é pior em pé ou andando
Dor Ciática devido a compressão de estruturas nervosas
Alterações de sensibilidade como: formigamento ou dormência em alguma região do membro inferior
– Radiografia da coluna no plano frontal e perfil possibilita o diagnóstico na maioria dos casos
– Tomografia computadorizada solicitada para melhor avaliação da lesão do “pars articular” e na avaliação do potencial de consolidação em listeses de baixo grau
– Ressonância magnética lombar necessária quando o paciente apresenta déficit neurológico associado ou dor irradiada para membros inferiores, possibilitando uma melhor avalição das estruturas comprimidas
– Cintilografia óssea para avaliarmos o potencial de consolidação da espondilolise.
Conservador
A maioria dos pacientes apresentam melhora da sintomatologia com o tratamento conservador onde realiza-se o fortalecimento da musculatura do tronco ( abdominal, oblíquo e musculatura das costas ).
O uso de medicações analgésicas e antinflamatórias no processo agudo. Pode-se também usar por curtos períodos órteses que ajudam no controle da dor.
Cirurgia
Caso o tratamento conservador não apresente resultado e/ou persitência da dor nas costas ou dor irradiada para os membros inferiores. Também na progressão do grau de escorregamento.
Na faixa etária abaixo dos 18 anos há indicação quando o escorregamento é muito severo independente da sintomatologia do paciente
Técnicas
Abordagem anterior com uso de Cage e placa. Abordagem posterior com o uso de descompressão e estabilização com parafusos pediculares.
Estenose lombar é o estreitamento do canal vertebral na região lombar. O canal vertebral contém a medula espinhal desde a porção cervical até a porção lombar alta.
A porção média e a inferior do canal lombar contém as raízes nervosas da chamada cauda eqüina. O canal estreito pode comprimir estas raízes e determinar sinais e sintomas neurológicos.
Congênita
Pacientes que apresentam estreitamento do canal vertebral por formação constitucional e devido protusões discais e leves alterações facetárias cursam precocemente com compressão das estruturas nervosas e sintomatologia dolorosa.
Adquirida
Ocorre durante a vida em pacientes que devido a espondilodiscoartrose desenvolvem estreitamento do canal vertebral ocorrendo geralmente a partir da quinta década de vida.
Dor lombar
Dor irradiada para nádega ou membros inferiores
Alterações de sensibilidade
Dificuldade progressiva ao deambular denominada claudicação neurogênica
Perda de força em membros inferiores
Tronco encurvado anteriormente ao ficar em pé, postura esta que alivia a dor e melhora os outros sintomas
– Radiografia avalia a curvatura da coluna vertebral e podemos realizar exames dinâmicos para observar instabilidade
– Ressonância magnética lombar evidencia com melhor clareza as estruturas nervosas comprimidas
– Tomografia Lombar solicitada para avaliar calcificações ligamentares, diâmetro do forâmen intervertebral e princilmante osteófitos comprimeindo o canal vertebral
– Mielotomografia: na impossibilidade de realizar ressonância magnética, e para avaliar instabilidade com compressão das estruturas nervosas
Conservador
O tratamento conservador pode ser realizado como o uso de coletes, fisioterapia, fortalecimento muscular e manejo da dor com uso de medicações analgésicas ou mesmo infiltrações epidurais ou foraminais.
Diferente da hérnia de disco que o tratamento conservador apresenta bons resultados na estenose de canal lombar muitas vezes a melhora não é mantida por um longo período.
Cirurgia
Indicada quando o paciente não apresenta melhora com o tratamento conservador, piora da sintomatologia ou dor incapacitante.
As opções de tratamento dependerá do correto diagnóstico de quais níveis estão comprimidos para avaliarmos as opções cirúrgicas para a descompressão como procedimento minimamente invasivos ou cirurgias abertas.
As drogas utilizadas no tratamento da osteoporose atuam diminuindo a reabsorção óssea ou aumentando sua formação como os agentes anti-reabsortivos, estrógeno, Calcitonina e Bisfosfonatos , Cálcio, Vitamina D3.
Também devemos orientar no paciente com osteoporose o exercício físico e a prevenção de queda.
Quando ocorre a fratura vertebral devemos instituir o tratamento com medicações analgésicas, coletes, fisioterapia. Não melhorando o quadro de dor ou em casos onde a dor é incapacitante temos como opção de tratamento a vertebroplastia e a cifoplastia.
A Hérnia de Disco Cervical ocorre quando o disco intervertebral sofre uma ruptura na sua parte externa com o extravasamento do conteúdo interno “ núcleo pulposo” causando uma compressão de alguma raiz nervosa cervical.
As raízes cervicais são responsáveis pela inervação sensitiva e motora dos membros superiores, então a sua compressão pode ocasionar dor, formigamento, anestesia, perda de força na região do membro superior em que a raiz é responsável.
Dor cervical com irradiação para musculatura do trapézio e algumas vezes até a escápula.
Dor irradiada para o membro superior que geralmente piora quando esticamos o braço e melhora quando o levantamos
Parestesia “formigamento” em alguma região do membro superior -Diminuição de sensibilidade
Diminuição dos reflexos nos membros superiores
Diminuição de força em membro superior restrito a região do membro superior inervada pela raíz nervosa comprimida
Na hérnia de disco cervical esses sintomas podem apresentar-se isolados ou associados dependendo da evolução e gravidade do caso.
A maioria dos casos melhora com o tratamento conservador uso de medicações analgésicas e fisioterapia e bloqueios de dor. Não havendo melhora indica-se o procedimento cirúrgico.
Os bloqueios de dor radicular e epidural podem ser uma opção para o tratamento da dor sem a necessidade de cirurgia.
A nucleoplastia cervical apesar de uma opção no tratamento tem uma indicação restrita aos casos em que não há ruptura do ligamento longitudinal posterior, ou seja na protusão de disco.
O tratamento cirúrgico pode-se ser realizado através de cirurgias minimamente invasivas com mini-incisões e a colocação de próteses ou cages intervertebrais.
Fatores genéticos associados normalmente ao sobrepeso, cigarro, atividades repetitivas intensas, trauma, sedentarismo, manter uma posição de trabalho por longo período.
Pode iniciar com quadro de dor lombar e/ou dor irradiada para o membro inferior, alteração da sensibilidade “formigamento” “dormência” “anestesia” em alguma região do membro inferior. Quando há uma piora do quadro pode ocorrer associado uma diminuição de força em algum movimento das pernas.
Radiografia: primeiro exame na investigação das diversas patologias da coluna lombar, proporcionando uma boa visão da anatomia da coluna e alterações degenerativas como alterações das facetas articulares e deformidades.
Ressonância magnética lombar: Permite uma boa visão do disco, mostrando com clareza a hérnia de disco e a compressão das estruturas nervosas. Também demonstra alterações iniciais degenerativas do e protusões discais.
Conservador
Medicação – Dependendo da intensidade da dor diversas medicações podem ser utilizadas antiinflamatórios, corticóides, analgésicos opióides. Também pode associar relaxantes musculares na presença de contraturas musculares.
Fisioterapia – diversos recursos podem ser utilizados inicialmente métodos físicos calor, gelo, alongamento, tração. Após o quadro agudo introdução de exercícios posturais, fortalecimento muscular.
Injeções – infiltrações guiadas por radioscopia ou tomografia
Cirúrgico
Procedimentos endoscópicos para retirada do fragmento discal.
Laminectomia minimamente invasiva com a utilização de microscópico.
Ressonância magnética lombar: Permite uma boa visão do disco, mostrando com clareza a hérnia de disco e a compressão das estruturas nervosas. Também demonstra alterações iniciais degenerativas do e protusões discais.
A degeneração dos discos intervertebral talvez seja a principal causa da dor
Degeneração das facetas articulares
Deformidades do tronco
Espondilolistese “escorregamento vertebral”
Uso excessivo das estruturas lombares (resultando em entorses e distensões)
Doenças sistêmicas com dor referida em região lombar
Sedentarismo
Fatores psicossociais
Esforços repetitivos
Excesso de peso
Posição não ergonômica no trabalho
Uma vez que a maioria dos casos de lombalgia é auto-limitada, o diagnóstico por imagem raramente é necessário. Os fatores que levam ao início da dor, bem como a natureza e a duração da dor, propiciam importantes pistas para a busca da provável causa
Deve-se solicitar exames de imagem para a obtenção do diagnóstico quando a dor persiste por mais de duas semanas e os exames que podem ser solicitados são: radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea. Os exames laboratoriais devem ser solicitados quando a dor apresenta características inflamatórias.
Conservador
Nenhuma forma isolada de tratamento é eficaz para todas as formas de lombalgia. Quando a dor é causada por uma doença sistêmica, o tratamento deve ser direcionado ao problema subjacente; entretanto, na grande maioria dos casos, os pacientes apresentam lombalgia em virtude de um problema mecânico que não pode ser identificado, por isso é extremamente importante o acompanhamento médico para estabelecer o diagnóstico preciso.
De maneira geral o tratamento da lombalgia “mecânica” deve ser realizado quando:
Aguda
Repouso no leito não superior a 4 dias com passeios tão logo seja tolerado
Alívio da dor com analgésicos ou AINEs
fisioterapia
Exercício aeróbico leve durante as primeiras 2 semanas de tratamento, seguido por exercícios musculares do tronco
Retorno às atividades profissionais e de recreação usuais tão logo seja possível.
Essas diretrizes levam em consideração o histórico natural da lombalgia que está associado à melhora sintomática na grande maioria dos pacientes após 2 meses do início dos sintomas.
Crônica
Baseia-se no alívio das causas e pode incluir perda de peso, exercícios para melhorar o tono e a resistência musculares e melhora da postura.
Os analgésicos podem ser utilizados para aliviar a dor, porém o uso crônico de narcóticos opióides deve ser evitado. A injeção nos tecidos moles com corticosteróides e anestésicos locais pode propiciar alívio da lombalgia crônica associada a síndrome miofacial ou fibromialgia.
O uso de antidepressivos pode ser utilizado associado a analgésicos e relaxantes musculares.
Importante: a melhora postural e em alguns casos acompanhamento psicológico.
Cirúrgico
Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor intratável ou a dor conseqüente a anormalidades estruturais.
A mielopatia cervical é a lesão da medula espinhal, devido a compressão da medula espinal na altura do pescoço, em conseqüência da “espondilose” ou artrose cervical intervertebral que diminuem o espaço que a medula ocupa no canal vertebral. Ela pode se manifestar com fraqueza, espaticidade, perda de equilíbrio e incontinência urinária.
O processo ocorre devido a hipertrofia de ligamento, facetas articulares e protusões de disco que levem a redução do espaço que a medula ocupa no canal vertebral.
Degeneração das facetas articulares
Deformidades do tronco
Espondilolistese “escorregamento vertebral”
Uso excessivo das estruturas lombares (resultando em entorses e distensões)
Doenças sistêmicas com dor referida em região lombar
Sedentarismo
Fatores psicossociais
Esforços repetitivos
Excesso de peso
Posição não ergonômica no trabalho
O processo geralmente é evolutivo inciando com quadro de alterações sensitivas como amortecimento em membros superiores e evoluindo com dificuldade de realizar movimentos finos das mãos como abotoar uma camisa. As alterações motoras ocorre uma diminuição de força geralmente evolutiva. Os reflexos estão aumentados chamada hiperreflexia e espasticidade sensação que o paciente tem de estar mais rígido o que é o responsável na maioria dos casos pela dificuldade de deambulação.
Radiografia – importante para observarmos a curvatura da coluna cervical e o processo espondilótico
Ressonância magnética – avalia a estrutura da coluna em relação aos tecidos moles e também o grau de sofrimento medular
Tomografia – avalia a calcificação do disco, ligamentos, presença de osteófitos e avalia a hipertrofia das facetas articulares
Exames neurofisiológicos – avalia o comrpometimento da medula e raízes nervosas e importante no diagnóstico diferencial
Tumores
Doenças desmielinizantes
Doenças neuro degenerativas
Patologias da transição occipito-cervical
Infecções
Conservador
Principalmente se os sintomas não estão evoluindo.
Cirurgia
Quando os sintomas estão evoluindo apesar do tratamento conservador, tendo diversos autores que ao compararem o tratamento cirúrgico com o conservador mostraram um melhor resultado nos pacientes que realizaram cirurgia. A cirurgia é realizada através de descompressões por via anterior ou posterior dependendo de cada caso.
A sacroileíte é uma inflamação das articulações sacro ilíacas. Estas conectam a parte inferior da coluna com a pélvis. Nesta patologia, até mesmo pequenos movimentos da coluna podem ser extremamente desconfortáveis e dolorosos.
Reumáticas sendo a mais comum a espondilite anquilosante
Trauma
Artrite degenerativa
Processos infecciosos
Sobrecargas após artrodese em coluna vertebral
Dor lombar baixa que pode irradiar para coxa e panturrrilhas
Dor que piora com a deambulação
Rigidez em região de coluna vertebral baixa
Fisioterapia
Medicações
Bloqueio sacroilíaco
Radiofreqüência sacroilíaca
Artrodese da articulação sacroilíaca
Mesmo antes de aparecerem os osteófitos marginais, os discos intervertebrais (“amortecedor” entre as vértebras) já envelhecem, desgastando e perdendo suas características normais. Com o desgaste da articulação vertebral (degeneração do disco intervertebral) acontece a instabilidade do segmento da coluna, e assim micromovimentação de forma anormal. Na tentativa de estabilizar e fusionar este nível doente da coluna o corpo humano faz crescer osso. Assim ocorre a formação óssea nas bordas articulares, à frente e/ou para ao lado do disco intervertebral. Esse novo osso é o osteófito marginal, comumente chamado de bico de papagaio.
Nos casos onde existem os osteófitos, provavelmente os discos estão desgastados e há instabilidade do nível. Os sintomas geralmente não são diretamente causados pelo bico de papagaio e sim pelas alterações relacionadas. O principal sintoma associado é dor próxima ao local, podendo ou não apresentar sinais neurológicos dependendo da sua localização.
Em quadros de dor aguda podem ser usados medicamentos (também em forma de injeções espinhais) ou fisioterapia para corrigir problemas musculares. Para casos crônicos, de longa história de dor, a estabilidade do nível afetado através de artrodese pode ser benéfica.
O tratamento conservador visa o fortalecimento das estruturas da coluna, adiando ou às vezes até mesmo evitando o tratamento cirúrgico. Dentre os tratamentos conservadores enquadram-se o repouso e antiinflamatórios na fase aguda, fisioterapia na fase pós-aguda e exercícios físicos para o fortalecimento da musculatura vertebral na fase tardia, tais como flexão, extensão, abdominal e exercícios na água. Existe também alternativa de realizar procedimentos de injeção estrategicamente aplicadas, aliviando dores locais e irradiadas.
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